Диференціальна діагностика
При стертій дизартрії спостерігаються:
1. Обтяжений анамнез: патологія внутрішньоутробного розвитку (токсикози, психотравми, гіпертонія, нефропатія та інші захворювання матері). Характерні затяжні пологи, легка асфіксія новонароджених («закричав після шльопанців»). Раннє моторний розвиток-тримання голови, сидіння, повзання — в нормі. Більш складні локомоторні функції дещо затримані (ходьба з 1 р 2 міс. — 1 р. 3 міс). Характерна моторна незручність, невміння бігати, стрибати, тримати ложку, швидке втомлення при ходьбі. Діти вважають за краще рідку їжу, густу їжу жують повільно, довго тримають за щокою. Пізніше: при малюванні не можуть провести рівної лінії, не дотримуються форму і розміри малюнків. Мова розвивається з затримкою: перші слова в 1,5-2 роки, фразова мова — до 2-3 років, але незрозуміла оточуючим. До 4-5 років багато звуки з’являються спонтанно, мова стає ясніше, але в цілому залишається фонетично неоформленою;
2. Неточність і слабкість артикуляційних рухів;
3. Млявість і обмеженість рухів мови: вона обумовлена гіперкінезами, внаслідок яких мова постійно рухливий, він як би не знаходить потрібного положення. Особливо це видно при русі мови вперед, вгору і в сторони. Повторення руху викликає швидке стомлення, сповільнюється темп рухів, швидко настає втрата точності рухів. При подальшому повторенні руху з’являється тремтіння (тремор язика);
4. У стані спокою мова неспокійний, напружений, лежить бугром, постійно відтягується вглиб рота, іноді спостерігається западання правої або лівої половини мови, тоді він постійно крениться в одну сторону. При спонуканні до дії він відразу стає вузьким і довгим. Цей стан говорить про зміну тонусу м’язів мови в одній або обох його половинах. Часто кінчик язика слабо виражений, тобто передній край його не витягується (при нормальній під’язикової зв’язці). Дитина не може зробити руху кінчиком язика, довго не відчуває його положення в роті, що говорить про паретичному стані м’язів язика;
5. Може бути парез під’язикового нерва і зміни тонусу, його наслідком є стерта, нерізко виражена нейродинамічна симптоматика: рухи, хоча і виконуються в повному обсязі, уповільнені, напружені, швидко виснажуються, вимагають від дитини зусиль;
6. Характерна мозаїчність симптоматики з переважанням то лицьового, то язикоглоткового, то під’язикового нервів, що визначає особливості і різноманітність фонетичних порушень. При порушенні лицьового і під’язикового нервів страждають губні і мовні звуки. При порушенні під’язикових нервів є відхилення кінчика язика в сторону парезу, обмеження рухливості кінчика і середньої частини спинки язика. При підйомі кінчика язика зазубно середня частина спинки язика швидко опускається на стороні парезу, що обумовлює бічний струмінь повітря при вимові шиплячих звуків і звуку [р]. При порушенні язикоглоткових нервів є розлади фонації, назалізації, порушення вимови звуків [к], [г], [x]; нечітке вимова голосних звуків, а при функціональній дислалії приголосні звуки збережені;
7. Порушено вимову простих і складних по артикуляції приголосних звуків, а при функціональній дислалії тільки складних (свистячих, щипців, [л], [р]). Крім того, при функціональній дислалії порушується вимова окремих приголосних звуків або групи звуків, і це є єдиним порушенням.
При дизартрії часто зустрічається порушення вимови наступних приголосних звуків: міжзубний вимова [т], [д], [н], [л]; відсутність звуку [р]; горловий (велярное або увулярное) [р]; бічне вимова свистячих, шиплячих звуків [р], [р]; заміна звуків [р], [р] на [д], [д]; формування шиплячих звуків в більш простому, нижньому вимові; заміна шиплячих звуків свистящими звуками; дефекти дзвінкості як часткове порушення голосу; смягченность мови внаслідок спастичного напруги середньої частини спинки язика. Діти зі стертою дизартрією часто відчувають труднощі в навчанні грамоті. Недоліки усного мовлення-порушення озвончения, труднощі в оволодінні структурою складу, заміни звуків — відображаються на письмі.
При дизартрії дуже утруднена автоматизація звуків, що пов’язано з поганою рухливістю артикуляційного апарату при перемиканні від фонеми до фонеми, від складу до складу (в більш важких випадках), а в більш легких випадках утруднено перемикання від слова до слова. Новий звук може вимовлятися в словах з більш легкою конструкцією — в двоскладових словах з двох відкритих складів. При більш складної складової структурі слів (збіг приголосних, закриті склади) знову поставлений звук опускається або спотворюється.
Спостерігаються порушення сенсорних функцій (зорова агнозія, порушення фонематичного слуху), які призводять до появи оптичних і акустичних помилок.
При дизартрії можуть бути не тільки фонетичні, а й фонаційні, просодичні і дихальні порушення.
Потрібна комплексна і спеціальна корекційна робота: крім логопедичних занять необхідно проводити медикаментозне лікування, фізіотерапію, лфк, логопедичний масаж, логопедичну ритміку.
В даний час проблема стертої дизартрії дитячого віку інтенсивно розробляється в клінічному, нейролінгвістичному, психолого-педагогічному та корекційно-логопедичному аспектах. Щоб відмежувати стерту дизартрію від складної дислалії, необхідно комплексне медико-педагогічне дослідження: аналіз медико-педагогічної документації, вивчення амнестичних даних. Порівнюючи симптоматику мовних і немовних ознак у дітей з дислалією і дизартрією, можна визначити діагностичні значущі відмінності.
Так, у дітей зі стертою дизартрією крім порушення звуковимови відзначається порушення голосу і його модуляцій, слабкість мовного дихання, виражені просодичні порушення. Разом з тим в різному ступені порушуються загальна моторика і тонкі диференційовані рухи рук. Виявлені моторна незручність, недостатня координованість рухів служать причиною відставання формування навичок самообслуговування, а несформованість тонких диференційованих рухів пальців рук є причиною труднощів при формуванні графомоторних навичок.
У роботі о.ю. Федосової проводиться зіставлення дислалії і стертої дизартрії.
При складній функціональній дислалії:
- · страждає артикуляція тільки приголосних звуків;
- · чітке порушення артикуляції певних звуків в різних умовах їх реалізації;
- · закріплення сформованих звуків не викликає труднощів;
- · не відзначається порушень темпо-ритмічної організації мови;
- · зміни дихання не типові;
- · фонаційні розлади не відзначаються;
- · дискоординація дихання, голосоутворення і артикуляції відсутня.
При стертій дизартрії:
- · можливо змащене неясне вимова голосних звуком з легким носовим відтінком;
- * ізольовано звуки можуть бути збережені, а в мовному потоці вимовляються спотворено, неясно;
- · процес автоматизації ускладнений: поставлений звук може не використовуватися в мові;
- · характерний прискорений або уповільнений темп мови;
- · дихання поверхневе, відзначається мова на вдиху, укорочений фонаційний видих;
- · страждає координація зазначених процесів.
Аналіз випадків дітей з дислалією і легкої дизартрією показує, що патологія мови (порушення звуковимови) обмежує здібності і соціальні можливості дитини, відбивається на всій його особистості, в ряді випадків є причиною відриву від колективу. Соромлячись свого мовного дефекту, дитина стає замкнутим, невпевненим у своїх силах і можливостях. Дефекти мови в більшості випадків є причиною неуспішності його в школі.
Крім того, ослаблення тільки окремих компонентів психіки — уваги і пам’яті дитини — негативно відбивав на його успіхах щодо усунення мовного дефекту. Особливий вплив на мовну, отже, і психічні функції, надає наявність органічної неврологічної симптоматики. Таким чином, ми прийшли до висновку, що найбільш плідним є такий підхід до дитини, при якому увага дослідника зосереджується не тільки на ізольованих симптомах (мови), але і на розладі цілісної складної системи всього організму. З цією метою було проведено всебічне клініко-педагогічне дослідження дітей з функціональною дислалією, легкою дизартрією та дітей з нормальною мовою.
- 1.Результати дослідження фізичного статусу. Діти з легкою формою дизартрії та функціональною дислалією з фізичного розвитку дещо відстають від дітей з нормальною мовою.
- 2. Результати дослідження неврологічного статусу. у дітей з нормальною мовою і функціональною дислалією симптомів органічного ураження центральної нервової системи не відзначалося. Зміни з боку вегетативної нервової системи у формі стійкого дермографізму, похолодання кистей рук, порушення потовиділення і вологості дистальних відділів кінцівок (кистей і стоп) спостерігалося у більшості дітей з дислалією. Неврологічна симптоматика у дітей з легкою формою дизартрії при одноразовому дослідженні в поліклінічних умовах, часто не виявлялася і тому такі діти зараховувалися до дислаликам. При ретельному обстеженні та застосуванні функціональних навантажень (повторні рухи, силові напруги) можна виявити симптоми органічного ураження центральної нервової системи у формі стертих парезів, зміни тонусу м’язів, гіперкінезів у мімічній та артикуляційній мускулатурі, патологічних рефлексів. Основне порушення з боку черепно-мозкових нервів пов’язано з ураженням під’язикових нервів (xii пари), яке проявляється у вигляді деякого обмеження руху мови в бік гіперкінезів… Повторні рухи мови вгору, вперед і в сторони викликають швидке стомлення, що виражається в уповільненні темпу рухів, а іноді і легкого посиніння кінчика язика. Всі ці порушення обумовлені паретичністю м’язів мови. Обмеження обсягу рухів очних яблук (iii-iv-vi пари) у вигляді легкого недоведения до зовнішньої спайки спостерігалося у деяких дітей. При пробі на акомодацію і конвергенцію відзначалися легкі парези конвергенції. У однієї дитини було відзначено косоокість. З боку трійчастих нервів (v пара) у дітей грубих парезів не спостерігалося. Однак при бічних рухах нижньої щелепи у деяких дітей з’являлися синкенезии у вигляді повороту голови, мови, рідше губ в ту ж сторону. Асиметрія лицьових нервів (vii пара) була у дітей, головним чином, за рахунок згладженості правої або лівої носогубної складки. Важких розладів з боку язикоглоткових і блукаючих нервів (ix, х пари) у обстежуваних дітей не спостерігалося. Однак було відзначено недостатнє скорочення м’якого неба. Голос у дітей був тихим, глухуватим з невеликим носовим відтінком. Перераховані стану черепно-мозкових нервів при легкій формі дизартрії в більшості випадків носять стійкий характер, тому що вони обумовлені органічним ураженням центральної нервової системи.
З боку рухової сфери у дітей був слабо виражений парез з денерваторними змінами м’язового тонусу. Сила м’язів у дітей була задовільною. Однак більшість дітей не відразу включалося в активний опір. Активні рухи у всіх обстежених здійснювалося в повному обсязі, але були уповільненими, незручними, недиференційованими. У рефлекторній сфері у дітей відзначалося пожвавлення сухожильних і періостальних рефлексів. У ряді випадків спостерігалися рефлекси орального автоматизму, а також непостійні, що виснажуються патологічні рефлекси бабинського і пуссепа. Крім перераховані вище порушень в неврологічному статусі у дітей з легкою формою дизартрії були відзначені зміни з боку вегетативної нервової системи, які проявлялися переважно у вигляді пітливості долонь і стоп, наявності стійкого червоного демографізму.
Таким чином, було встановлено, що у більшості дітей з легкою формою дизартрії була легка (стерта) неврологічна симптоматика, яка виявлялася при ретельному дослідженні і вказувала на органічне ураження центральної нервової системи.
3. Результати дослідження психолого-педагогічного статусу.
Увага у дітей з функціональною дислалією і особливо з легкою формою дизартрії менш стійка, ніж у дітей з нормальною мовою. Проведене дослідження окремих завдань на увагу дозволило виявити знижений рівень стійкості і переключаемости уваги у дітей з легкою формою дизартрії і функціональною дислалією. Порушення механізму стійкості і переключаемости уваги, мабуть, залежить від недостатньої рухливості основних нервових, процесів в корі великих півкуль.
Пам’ять. Характер виконання завдання на зорову пам’ять у дітей з функціональною дислалією і легкою формою дизартрії аналогічний результатам дослідження їх на переключаемость уваги, що мабуть пов’язано з порушенням нейро-динамічних зв’язків в корі великих півкуль. Слабкість процесу запам’ятовування слів у дітей з функціональною дислалією і легкою формою дизартрії пов’язана не тільки з утрудненням вироблення умовних рефлексів, ослабленням уваги, але і, можливо, з порушенням фонематичного слуху, що виникає внаслідок недорозвинення звуковимови.
Таким чином, проведене дослідження пам’яті за завданнями показало, що у дітей з функціональною дислалією були незначні, а у дітей з легкою формою дизартрії значні відхилення, які можна пояснити не тільки порушенням їх фонематичного слуху, але і розладом активної уваги…
Мислення. Діти з нормальною мовою і функціональною дислалією дали однакову кількість правильних відповідей. Діти з легкою формою дизартрії дали меншу кількість правильних відповідей, причому якість їх роботи була нижчою. При виконанні завдань діти з легкою формою дизартрії були невпевнені, пасивні, швидко виснажувалися, проявляли негативізм. Однак деяке ослаблення їх розумової діяльності не носило характер розумової відсталості, а проходило за типом астенізації з вираженим зниженням функції уваги і пам’яті.
Мова. Всі діти розуміли звернену до них мову. Діти з нормальною мовою і функціональною дислалією мали достатній словник, повну фразу, гучний голос і нормальний темп мови. В окремих випадках у дітей з функціональною дислалією темп мови був прискореним. У дітей з легкою формою дизартрії активний словник був дещо обмеженим, фраза — коротка, голос — у деяких тихий, мова швидка, невідчетна. Характерною ознакою як для дітей з функціональною дислалією, так і з легкою формою дизартрії було порушення звуковимови. Фонетичні розлади виявлялися вигляді заміни одних звуків іншими, змішання звуків, відсутності звуків, нечітке спотворене вимова звуків. У дітей з легкою формою дизартрії відзначалося розбіжність між умінням вимовляти звуки ізольовано і в мовному потоці. Ізольовано звуки вимовлялися чистіше, правильніше, в мовному потоці — неясно, нечітко, так як слабо автоматизувалися і недостатньо диференціювалися. У деяких дітей з легкою формою дизартрії, крім порушення приголосних звуків, неясно вимовлялися і голосні звуки, з легким носовим відтінком. Фонематичний слух у дітей в більшості випадків був знижений.
5. проведене дослідження психологічних особливостей у дітей з легкою формою дизартрії і функціональної дислалією показало, що робота логопеда не повинна обмежуватися постановкою і виправленням тільки дефектних звуків, але повинна мати більш широкий діапазон корекції особистості дитини в цілому.
Як вже було зазначено вище, описані дві групи мовних порушень за зовнішнім виглядом подібні між собою, так як і в тому і іншому випадку мова у дітей незрозуміла, з неправильною вимовою окремих звуків або групи звуків. Однак є і істотні відмінності, які проявляються не тільки з боку неврологічного статусу, але і в психічному і мовному відношенні.
Етіологія дислалій (в даному випадку мова йде про функціональну форму) далеко не ясна, вона не пов’язана з грубими утробними і природовими травмами, мозковими захворюваннями і т.п. Частіше спостерігаються ранні інфекції у дітей, що викликають загальну затримку в розвитку. В окремих випадках дислалія виникає від несприятливого мовного оточення (діалекти, архаїзми).
Причинами виникнення дизартрії є важкі ураження нервової системи на різних етапах розвитку — природові травми, мозкові захворювання (енцефаліти, менінгоенцефаліти), інтоксикації.
З боку фізичного статусу дислалики значно менше відстають у фізичному розвитку, ніж дизартрики.
Що стосується стану внутрішніх органів, то при обох формах грубих змін не спостерігалося. У неврологічному статусі відзначається велика різниця між цими мовними порушеннями. Так, при дислаліях ми не спостерігали грубих уражень центральної нервової системи, а тільки в окремих випадках визначалася органічна мікросимптоматика.
При дизартріях грубо виступала неврологічна симптоматика з наявністю парезів, гіперкінезів, с
